第1385章 还缺一环

刚刚参加完大家的病例讨论，杨平收到华侨楼田主任邀请会诊的电话。

“杨教授，麻烦您过来一趟会诊。”

“什么情况？”

“神经外科的病人，脑出血，家属拒绝手术，要求保守治疗，而且家属请求您会诊，所以麻烦您帮忙看看。”

杨平皱了皱眉：“走，跟我去华侨楼。”

扎西心里一跳，他还没去过华侨楼。据说那栋楼有专门的电梯、专门的保安、专门的厨房，和普通病区完全是两个世界。

两人穿过连廊，刷了门禁才进入华侨楼。电梯里铺着地毯，墙上挂着油画，安静得能听见自己的呼吸。扎西不自觉地放轻了脚步。

外科病区，田主任和管床医生已经在电梯口等着了，田主任看见杨平就像看见救星：“杨教授，您可来了。”

“什么情况？”杨平一边走一边问。

管床医生是个三十出头的年轻医生，姓孟，戴副眼镜，神情疲惫，他递过病历，语速很快：“患者男性，五十四岁，企业家，三天前突发头痛、呕吐，急诊查CT发现颅内大量出血。造影显示是动脉瘤破裂，位置在大脑中动脉远端的分支处。按说这个位置应该手术，但家属坚决不同意，只要求保守治疗，我们劝了很久没用，他们好请求您的会诊。”

杨平接过病历，脚步不停：“为什么不同意？”

孟医生苦笑：“家属说，患者身体本来就不好，怕下不了手术台。而且他们觉得，既然出血已经止住了，就慢慢养着，不想折腾。”

“出血止住了？”

“造影显示动脉瘤没有继续出血的迹象。”孟医生说，“但您知道，这东西就像个定时炸弹，随时可能再炸。”

杨平没说话，来到病房门口，田主任敲开患者的门。

病房是个套间，外面是会客室，里面是病床。会客室里坐着一个中年女人，妆容精致，但眼圈红肿，一看就是几天没睡好。看见杨平进来，她站起身，颇为急切：“您是……杨教授吗？”

“我是杨平，我过来看看。”杨平语气平和，“您是患者爱人？”

女人点点头，往里间看了一眼，压低声音，语气极其恭敬：“杨教授，终于请到您会诊了，求求您帮忙想想办法，我丈夫这一年身体太差了，瘦了二十多斤，我怕他扛不住手术。”

杨平点点头，没急着反驳，而是问：“我能看看他吗？”

女人立即让开了身。

里间的病床上，躺着一个瘦削的男人。五十四岁，但看起来比实际年龄老得多，面色苍白，颧骨突出，眼窝深陷。他闭着眼睛，听见脚步声，睁开眼，目光有些涣散。

杨平走到床边，轻声问：“您好，我是杨平医生，过来看看您，您现在感觉怎么样？”

男人张了张嘴，声音嘶哑：“杨教授！”

他眼里散发出神采，要坐起来，杨平按住他：“躺着说！”

“谢谢，我的头……还有点疼。”患者说。

“头疼是正常的，出血后都会疼。”杨平说着，从口袋里掏出手电筒，检查了他的瞳孔反射，又简单测了测肌力，“手用力握我一下……好，再握一下……腿抬起来……好，可以了。”

他直起身，对女人说：“目前神经功能还好，没有明显损伤。您先生这一年身体一直不好？”

女人点点头：“对，老毛病了，总是拉肚子，时好时坏。去看了好多医生，都说肠易激综合征，开了药也不管用。半年前开始，还老发烧，一阵一阵的，查也查不出原因，体重一直掉，我们全家都急。”

杨平听着，眉头微微动了动：“发烧？查过原因吗？”

“查过，血常规、肝肾功能、肿瘤标志物，什么都查了，都说正常。”女人叹气，“可能就是累的，他工作压力大。”

杨平点点头，又问：“电解质查过吗？”

女人愣了一下：“什么？”

“钠、钾这些。”

“查过，说是有点低，给开了补钾的药，吃着也不见好。”女人说着，忽然想起什么，“对了，住院这几天，护士天天给他抽血，说血钾还是低，一直在补。”

杨平的目光微微一闪。

他又问了几句，转身出了病房。田主任和孟医生跟出来，田主任小声问：“杨教授，您看这情况，怎么办？家属死活不签字，我们没法手术。”

杨平没回答，而是问：“他的化验单，都给我看看。”

田主任把人带进医生办公室，孟医生拿来患者的完整病历，杨平坐下来，一页一页地翻。扎西站在他身后，大气不敢出。

半年的记录，厚厚一摞。血常规、肝肾功能、凝血功能、肿瘤标志物、甲状腺功能，确实都基本正常。但有几个指标，一直在正常范围之外徘徊：血钾，持续偏低，最低的时候只有3.0；血钠，也偏低，最低130；还有C反应蛋白，时高时低，高的时候能到三十多，低的时候接近正常。

杨平翻到凝血功能那一页，忽然停住了。

扎西顺着他的目光看去，是一张D-二聚体的化验单，入院当天查的，数值比正常值高了五倍。

杨平盯着那个数字，沉默片刻，然后继续往后翻。

翻到入院第二天的脑血管造影报告，他看了很久。报告上写着：“右侧大脑中动脉远端分支处囊状动脉瘤，大小约8mm×6mm，形态不规则。”

他又翻到CT报告：“右侧颞叶脑内血肿，量约40ml，破入蛛网膜下腔。”

杨平把报告放下，靠在椅背上，沉默了很久。

田主任小心翼翼地问：“杨教授，有问题吗？”

杨平没直接回答，而是说：“这个动脉瘤的位置，有点意思。”

“位置？”孟医生凑过来看片子，“是有点远，不在分叉处。但偶尔也会遇到吧？”

杨平摇摇头，没再说话，像是在思考问题。

片刻后，杨平问道：“感染指标查过吗？”

“查过，血培养做了两遍，都是阴性。心脏彩超也做了，没看到赘生物。”孟医生说，“我们也考虑过感染性动脉瘤的可能，但找不到感染源。”

杨平点点头，没再追问。他看了一眼手表，说：“今天先这样，我明天再来。家属那边，继续沟通，暂时不要强求手术。”

孟医生愣了一下，显然没想到杨平就这么走了，但还是点点头：“好，谢谢杨教授。”

走出华侨楼，扎西忍不住问：“杨教授，那个动脉瘤，您觉得有问题？”

杨平看了他一眼，没回答，反问：“你觉得呢？”

扎西想了想，说：“位置是有点怪，但孟医生说感染指标都正常……”

杨平打断他：“都正常，不代表没问题。有时候，问题就藏在‘都正常’里。都正常本身就是不正常。”

他没再解释，加快脚步往手术室走：“下午还有手术，走吧。”

那天下午，扎西跟着杨平做了两台脊柱手术。

忙完后，扎西在心里琢磨华侨楼那个病例，位置奇怪，但感染指标正常，那杨平为什么还要问？

他想不通。

次日早上，扎西照例六点出现在科室，将科里的病例新的检查结果浏览一遍，将所有病历温习一遍，杨平让他去神经内科病区参加查房。

晨间查房八点开始，十几个医生围成一圈，主任是一个四十出头的教授，姓周，说话慢条斯理。查到一个病人时，扎西忽然竖起耳朵。

那是个五十多岁的女性，因为反复头痛入院。查来查去，最后发现是颅内感染。周教授问管床医生：“感染源找到了吗？”

管床医生说：“没有，血培养阴性，脑脊液培养也阴性。”

周教授点点头，沉默了几秒，然后说：“有时候，找不到感染源，不代表没有感染。你要换个思路想，感染可能不在颅内，在别的地方。肠道、牙齿、鼻窦，都有可能。”

扎西心里一动。

查房结束，他追上老教授，鼓起勇气问：“周教授，我想问一下，肠道感染能引起颅内的问题吗？”

老教授看了他一眼，认出是培训班的学员，昨天杨教授特意打电话给他，说送这个学生来跟着查房，周教授点点头：“能！肠道菌群紊乱，细菌入血，可以引起脑脓肿、脑膜炎，甚至感染性动脉瘤。”他顿了顿，“怎么，遇到疑难病例了？”

扎西点点头，把华侨楼那个病例简单说了一遍。

周教授听完，若有所思：“位置奇怪的动脉瘤，长期腹泻，用过抗生素，低热，电解质紊乱……”他沉吟了几秒，“有意思，你们杨教授怎么看？”

扎西说：“杨教授昨天去会诊了，没说什么，就说‘位置有点意思’，然后让我过来跟您查房。”

周教授笑了：“他那是心里有数，不说而已。”他拍拍扎西的肩膀，“你跟着他好好学，这种病例，能学到东西。”

扎西心里一震。

下午，扎西找到两个同宿舍的同学，把华侨楼的病例说给他们听。

“感染性动脉瘤？”一个同学皱眉，“但血培养阴性啊。”

“我知道。”扎西说，“但那个位置真的很怪，而且病人有那么多不对劲的地方，腹泻、低热、低钾、低钠，还用过抗生素，这些加在一起，我觉得不像是巧合。”

另一个同学问：“杨教授怎么说？”

扎西摇摇头：“他什么也没说，就说明天再去。”

艾力想了想，说：“要不咱们自己查查文献？”

扎西眼睛一亮：“好主意。”

那天晚上，三个人在宿舍里用电脑翻文献翻到凌晨。扎西的电脑上开了七八个网页，全是关于感染性动脉瘤的论文。

“你们看这个。”扎西指着屏幕，“一篇综述说，感染性动脉瘤最常见的病原体是链球菌和葡萄球菌，但也可以由肠道细菌引起，比如沙门氏菌、艰难梭菌……”

“艰难梭菌？”一个同学凑过去，“那是什么？”

“肠道的一种条件致病菌，长期用抗生素的人容易感染。”扎西念着文献，“症状是腹泻、低热、体重下降、电解质紊乱……”

三个人对视一眼。

另一个同学说：“这不就是那个病人吗？”

扎西心跳加快了：“但艰难梭菌感染，怎么引起动脉瘤？”

扎西继续往下翻：“文献上说，艰难梭菌感染肠道，破坏了肠道黏膜屏障，细菌就可以入血。入血之后，如果心脏瓣膜有损伤，就引起心内膜炎；如果血管壁有损伤，就引起感染性动脉瘤。”

他顿了顿，指着屏幕：“你们看这张图，感染性动脉瘤的形成过程。细菌附着在血管壁上，引起局部炎症，血管壁被破坏，慢慢膨出，形成动脉瘤。这个过程可能持续几个月，破裂的时候才被发现。”

扎西脑子里忽然闪过一个念头。

那个病人半年前开始发烧、腹泻、体重下降。半年的时间，足够一个感染性动脉瘤形成了。

他掏出笔记本，把这个想法记了下来。

周三早上，杨平又去了华侨楼，扎西跟在他身后，心里揣着昨晚看的那些文献，几次想开口，又咽了回去。

病房里，病人的气色比前天稍微好了一点，但还是虚弱。女人坐在床边，看见杨平进来，站起身，神情里多了几分期待。

杨平问了几句病情，又检查了一遍神经系统，然后说：“恢复得还可以，出血在慢慢吸收。”

女人松了一口气，但随即又皱起眉：“杨教授，那动脉瘤呢？那个东西还在，我们心里总是不踏实，但是又不想做手术，所以心里很矛盾，麻烦您帮我们拿个主意吧，我们听您的。”

杨平点点头说：“我理解，但目前的情况，手术风险确实高。我想再看看他的病历，再查查有没有别的办法。”

女人愣了一下：“别的办法？”

杨平说：“有些动脉瘤，不一定非要开刀，如果找到病因，也许有其他处理方式。”他顿了顿，“我再问问病史。他这半年，除了拉肚子、发烧，还有别的什么不舒服吗？”

女人想了想，说：“关节疼，有一阵子膝盖和手腕疼，以为是免疫风湿性的疾病，去查了，也不是。”

杨平的目光微微一闪：“用过什么药吗？抗生素、消炎药这些？”

女人说：“用过，他发烧那会儿，社区医院给开过头孢，吃了七八天。后来还吃过别的，记不清了，但肯定用过好几次。”

杨平点点头，又问：“拉肚子最厉害的时候，是什么时候？”

女人回忆着：“就是用药那阵子，我还以为是药吃坏了，但医生说不是，说是肠易激综合征，让他别紧张。”

杨平问完后说：“你们先别着急，我再回去想想，看看有没有别的好办法。”

走出病房，扎西终于忍不住了：“杨教授，您是不是怀疑艰难梭菌？”

杨平脚步一顿，回过头看着他，目光里有一丝意外，笑道：“你知道艰难梭菌？”

扎西点点头，把昨晚看的文献说了一遍。说完，他紧张地看着杨平，像个小学生等着老师批作业。

杨平听他说完，笑起来。

“不错，知道查文献了。”他说，“但你漏了一个关键点。”

扎西愣住了：“什么？”

杨平说：“艰难梭菌感染，诊断靠什么？”

扎西想了想：“靠……粪便培养？”

“对了！”杨平说，“但这个病人，住院这几天，拉肚子吗？”

扎西愣住了，他想起家属说过，住院这几天没怎么拉，因为没吃东西。

“如果他现在不拉，粪便标本取不到，怎么查？”杨平问。

扎西张了张嘴，答不上来。

杨平拍拍他的肩膀：“想法是对的，但临床工作不是猜谜。你要有证据，才能下诊断。现在证据链还缺一环。”

他说完，往电梯走去。

扎西站在原地，愣了好几秒。证据链还缺一环，缺哪一环？

他追上去，想问，但杨平已经进了电梯。