第1447章 杨教授一句话

何主任心满意足地离开后，手术室里的气氛松弛下来。

夏书走到杨平身边，虽然戴着口罩，但眉眼间的恭敬和亲近藏不住。

“教授，您今天怎么有空来手术室转悠？实验室那边不忙了？”

杨平靠在椅背上，把自己调整到一个舒服的姿势：“忙，怎么不忙，但也不能一直闷在实验室里，出来透透气。”

“曼因斯坦和韦伯在那边还习惯吧？”夏书又问。

“习惯，曼因斯坦不是第一次来了，轻车熟路。韦伯也习惯，他太太学会了网上购物，买了一屋子花种子。”杨平说起这事，嘴角又扬了起来，口罩上方挤出了两道笑纹。

夏书也笑了，口罩鼓了鼓：“网上购物这个东西，真是谁也抵挡不住。我家蔡巧君也是，快递一天收七八个，韦伯太太也是入乡随俗嘛。”

“那是你纵容的。”旁边一个正在清点器械的护士插嘴道，“夏主任，你对蔡巧君是百依百顺，你家是蔡巧君掌握财政大权吧。”

夏书也不否认，嘿嘿笑了两声，声音从口罩后面传出来有些闷：“男人嘛，赚钱不就是给老婆花的，她高兴我就高兴。”

杨平看着夏书，心里有些感慨。

“教授，那台冠脉搭桥的片子，您看什么时候方便？”夏书把话题拉回了正事。他不能在手术台前离开太久，隔壁手术室接台的已经在做准备。

“现在就看吧，片子呢？”杨平说。

夏书立刻站起来，从角落的储物柜上面把那沓厚厚的影像图片拎了过来，那是他特意让人提前送到手术室的，就等着杨教授来。他一张一张地往阅片灯上夹，动作麻利而小心，像在摆放什么珍贵的展品。

杨平站起身，走到阅片灯前。

第一张片子夹上去，他的眉头就皱了起来。

“瓷化主动脉”，主动脉壁上一圈一圈的钙化影，像蛋壳一样，密密匝匝地裹住了整条主动脉，钙化得这么严重的，还真不多见。

“这个主动脉，别说打孔了，就是轻轻夹一下都可能碎。”杨平说。

夏书点头：“对，所以我们不敢做标准的近端吻合，必须完全避开主动脉。”

杨平没有接话，继续看下一张片子。

这是冠状动脉造影的图像。左主干狭窄90%，只剩一条缝在供血。右冠完全闭塞，影像上看不到任何显影。整个心脏的供血，全靠一根钝缘支撑着。

“麻醉诱导的时候血压稍微一降，这个病人就可能直接死在台上。”杨平说。

“所以我们打算做不停跳，不体外循环，心脏跳动下做吻合。”夏书说，“这样可以最大程度地减少对循环的干扰。”

杨平点点头，继续往下看。

接下来是评估靶血管的片子，弥漫性小血管病变这几个字，在片子上体现得淋漓尽致。原本应该清晰可见的冠状动脉，现在像一条年久失修的水管，到处都是狭窄，到处都是斑块，几乎找不到一段超过一厘米的正常血管段。

“吻合口做在哪里？”杨平问。

夏书指着片子上的几个位置，因为戴着口罩，他的声音有些发闷，但语气很笃定：“这里，这里，还有这里，这是三段相对还算正常的。但最长的一段也只有八毫米，勉强够做一个吻合口。”

八毫米。

正常冠脉搭桥的吻合口，一般需要一到一点五厘米的血管段才能做得稳妥。八毫米，勉强及格，但稍有不慎就可能造成吻合口狭窄或闭塞。

“桥血管用什么？”杨平又问。

“左乳内动脉已经不能再用了，上次手术被结扎了。右乳内动脉还可以用，桡动脉也可以取一根。剩下的只能靠大隐静脉。”夏书说。

杨平在心里盘算了一下。右乳内动脉一根，桡动脉一根，大隐静脉一根或者两根，勉强够用。但问题在于，所有的近端吻合都不能做在主动脉上，必须做成“T”型或“Y”型的复合桥，把所有桥血管连接在一起，然后用一根共同的“主干”去承接来自主动脉的血流。这个“主干”从哪里来？总不能凭空变出来。

“你打算怎么做近端吻合？”杨平问。

夏书顺手从打印机上抽一张纸，将纸压在阅片灯屏上，边画边说。

“我打算用右乳内动脉和桡动脉做两个独立的原位桥，右乳内动脉吻合到前降支，桡动脉吻合到钝缘支。然后用大隐静脉做一根Y型桥，一端吻合到右乳内动脉上，另一端吻合到后降支和左室后支。”

杨平看着那张图，沉默了片刻。

“这个方案有个问题。”他说。

“什么问题？”夏书紧张起来，口罩上方的眉头微微皱起。

“桡动脉作为原位桥，长度够不够？你从手腕取桡动脉，要一直吻合到心脏的侧面，这个距离不短。如果长度不够，强行吻合会有张力，术后容易痉挛或撕裂。”

夏书愣了一下，这个问题他确实考虑过，但一直没有找到好的解决方案。他翻了翻眼睛，像是在脑子里重新测量了一遍距离，然后表情更凝重了。

“还有一个问题。”杨平继续说，“你的大隐静脉Y型桥吻合到右乳内动脉上，这个吻合口的流量够不够？右乳内动脉本身的流量有限，你再分出一支去供应后降支和左室后支，血流量可能不够。术后早期可能没问题，但远期容易发生竞争血流，导致桥血管闭塞。也就是，你这个手术是否要考虑远期效果。”

夏书的脸色凝重起来，虽然口罩挡住了大半张脸，但眼神里的焦虑骗不了人。教授说的这两个问题，一个比一个要命。

“那您觉得应该怎么做？”夏书虚心请教，就是因为没把握，觉得自己的方案总是缺点什么，所以才想着好好请教杨教授。

杨平没有马上回答，而是从夏书手里拿过笔，翻过他那张纸，在那张纸的背面重新画了一个方案图。他画得很快，但每一笔都很笃定，线条流畅清晰。

“我的建议是，放弃桡动脉原位桥的方案。”杨平一边画一边说，“你用右乳内动脉吻合到前降支，这是黄金标准，不能动。然后用大隐静脉做一根长桥，一端吻合到右乳内动脉上，另一端做三个远端吻合口，分别吻合到钝缘支、后降支和左室后支。至于桡动脉，你把它取下来，做一根自由桥，一端吻合到大隐静脉上，另一端吻合到右冠的主干上，如果右冠主干不能用，就吻合到后降支上，做成双血供。”

夏书盯着那张新画的方案图，口罩上方的眉眼逐渐舒展开来，双眼几乎是放光了。

“这样有几个好处。”杨平继续说，“第一，你只有一个近端吻合口，就是大隐静脉和右乳内动脉之间的那个吻合口，其他的都是远端吻合口，操作相对简单。第二，大隐静脉的流量大，足够供应三个远端吻合口。第三，桡动脉做自由桥，不受长度限制，想吻合到哪里就吻合到哪里，灵活性强。第四，后降支有双血供，即使其中一个桥血管出了问题，另一个还能顶上，安全性高，安全有冗余。这种手术与一般手术不一样，我们必须有冗余的意识。”

“妙啊！”夏书忍不住拍了一下大腿，声音在手术室里回荡了一下。正在做收尾工作的几个年轻医生和护士都看了过来，夏书不好意思地笑了笑。

杨平把笔放下：“当然，这个方案也有难度。你的大隐静脉要够长，至少要二十厘米以上。术前要做静脉造影，评估大隐静脉的质量。如果静脉有曲张或者硬化，这个方案就做不了。”

“明白！”夏书把那纸方案小心翼翼地折好，和何主任刚才的动作如出一辙，都是那种“接到圣旨”式的郑重。

杨平看着夏书那认真的样子，心里忽然涌起一股暖意。

他们真的在成长。

“教授，还有一件事。”夏书把片子一张一张地从阅片灯上取下来，一边取一边说，声音压低了半度，“这个病人的凝血功能极差，PT和APTT都明显延长，血小板功能也不好。我们做了血栓弹力图，显示凝血因子功能和血小板功能都有缺陷。是药物引起的。”

“病人在外地医院长期服用双抗，后来因为消化道出血又用了抗凝药，几种药物叠加，凝血功能就乱了。入院后我们已经停了所有抗凝抗血小板药物，复查凝血功能有所改善，但还是不理想。”

“现在已经停药五天。”

“不过五天不够，双抗停药至少要五到七天，华法林停药要三到五天，这个病人用了多种药物叠加，体内药物代谢可能需要更长时间。我们觉得再等两天，然后再复查一次凝血功能和血栓弹力图。等数据恢复到手术可接受的范围，再安排手术。”

“可是病人的心绞痛症状很重，每天都在发作。”夏书的声音里带着明显的焦灼。

杨平理解夏书的难处，医生做决策，常常是两难的选择。等，怕病人出问题；不等，也怕病人出问题。这就像站在悬崖边上，往前走是深渊，往后退也是深渊，唯一能做的，就是选择那个相对不那么深的深渊跳下去。

“这样。”杨平想了一个折中的方案，语速放慢，一字一句地交代，“你今天和明天先把术前准备做好，包括备血、备血小板、备凝血因子。后天早上复查凝血功能，如果数据达标，后天下午手术；如果不达标，就再等一天，同时加强心绞痛的药物治疗，尽量控制症状。”

“好！”

夏书对这个方案很满意，重重地点了一下头。

其实他也想过这么去做，只是有杨教授一句话，他心里就踏实很多。

杨平看了一眼墙上的手术计时器，不知不觉已经在手术室待了一个多小时。他站起身来，活动了一下有些僵硬的脖子。

“教授，您这就走了？”夏书也跟着站起来，有些不舍。

“不走，去神经外科看看。”杨平说，“徐志良那边今天有五台脑干肿瘤，我去瞅一眼就走。”

夏书笑了笑：“教授，您这是要把所有科室都巡视一遍啊。”

杨平推开手术室的门，走进走廊。

走廊里很安静，他沿着走廊往前走，经过几间手术室，每一间的门口都亮着红色的“手术中”指示灯。透过小小的观察窗，他可以看到里面忙碌的身影。

有一间手术室在做腹腔镜胆囊切除，主刀医生是个年轻人，动作麻利，一看就知道基本功扎实。杨平多看了两眼，认出了那是普外科新来的一个博士，去年才入职，现在已经能独立做腔镜手术了。

有一间在做膝关节置换，锯骨的声音透过门缝传出来，让人牙根发酸。

杨平一间一间地看过去，心里忽然涌起一股说不清的感慨。

杨平走到神经外科手术室门口，透过观察窗往里看。

徐志良正坐在显微镜前，全神贯注地做手术。他的动作很慢，每一刀都很小心，像在拆弹。旁边的助手是神经外科的一个年轻医生，正用吸引器小心翼翼地吸走术野里的血液。

脑干肿瘤手术，是神经外科的皇冠。

脑干是生命中枢，控制着呼吸、心跳、血压、意识……这里出了问题，任何一点闪失都可能是致命的。所以做脑干手术的医生，必须有一颗大心脏，能够承受常人无法想象的压力。

徐志良就有这样一颗大心脏。

现在的徐志良，已经是国内脑干肿瘤手术数一数二的人物。他一年做一两百台脑干肿瘤手术，死亡率控制在百分之一以下，这个数据放在全世界都是顶尖的。

杨平站在观察窗外，看了足足有五分钟。

他还是没有进去打扰，脑干手术需要绝对的专注，任何干扰都可能造成灾难性的后果。他就这样静静地站着，透过那一方小小的玻璃，看着他的学生在手术台上施展才华。